בקשה לשינוי שיבוץ בגן ילדים

פרטי הילד

שם מלא - הילד/ה (חובה)

תעודת זהות - הילד/ה (חובה)

תאריך לידה (חובה)

כתובת מגורים (חובה)

נימוקים לבקשת שינוי השיבוץ (חובה)

שם מלא - ההורה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

כתובת דואר אלקטרוני (חובה)

ההורים מתגוררים באותה כתובת (חובה) כן לא

במידה וההורים אינם מתגוררים באותה הכתובת, יש לצרף טופס הצהרה מלא.

הצהרה להורים שאינם מתגוררים באותה כתובת

חתימת ההורה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום