טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
יש לפרט ככל הניתן. במידה והמפגע נמצא במיקום שהוא אינו כתובת הפונה יש לציין את כתובת המפגע. במידה ולא ידועה כתובת מדויקת יש לצרף תמונה שתתאר את מיקום המפגע (תמונה של המפגע לצד אובייקטים באזור - חנות, פארק וכד׳). דוגמה לפנייה: מדווח/ת על בור בכביש בשד׳ הרצל 33, ליד הפלאפל של שלום.
