טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
- אין ולא היה לי או לבן/בת זוגי רישום פלילי - אין ולא היו כנגדי או נגד בן/בת זוגי תלונות בגין הפרעות מנוחה, עבירות במשפחה, עבירות פסולת וכדומה - באפשרותי לספק תנאי מחיה הולמים וראויים בכלל זה לינה, מזון וכל מה הנדרש לתקופת הזמן המבוקשת (עד חודשיים) - הנני מבין/ה כי הקלט הינו לחירום בלבד, והינו זמני בהתאם למה שיידרש ממני מנציגי הרווחה - הנני מבין/ כי אין באמור הבטחה לשבץ ילד/ה למשפחה
