טופס הרשמה לקהילה תומכת

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תאריך לידה (חובה)

מספר בית (חובה)

מספר דירה

טלפון נייד (חובה)

שירות רצוי (ניתן לסמן יותר מאופציה אחת) (חובה) לחצן מצוקה שירות אב/אם בית מועדון חברתי

צילום תעודת זהות (חובה)

אישור על זכאות לקצבת אזרח ותיק של המוסד לביטוח לאומי (חובה)

אופן התשלום למצטרפים הינו בכרטיס אשראי או בהוראת קבע בלבד.

פרטי איש קשר נוסף (לא חובה)

שם פרטי

שם משפחה

קרבה

טלפון נייד